随着直肠癌的发病率不断增高,低位直肠癌的患者也随之增多。在医学界常将距离肛缘5cm以内的直肠癌,称之为低位直肠癌。低位直肠癌患者能否保留住肛门,成为影响病人术后的生活质量极为重要的因素。肛门对于一个人来说,不仅是一个器官,更是一种尊严。作为一位医者,我完全理解患者对保留肛门的渴望。术后功能良好的肛门,需要保留肛门括约肌(尤其是肛门外括约肌)的功能。理论上如果肛门括约肌没受肿瘤侵犯,是存在保肛的可能性,但是如果肿瘤已经侵犯肛门括约肌,术中为了肿瘤切除的彻底性,势必会破坏括约肌,术后肛门控便能力会因此受损,即使保留了形式上的肛门,反而却会给患者术后生活带来诸多不变。所以每例低位直肠癌患者是否保留肛门,还需具体病例具体分析。有哪些主流手术方式能让每一位低位直肠癌患者既能根治性切除肿瘤,又能拥有良好功能的肛门,让我给大家分别介绍。

随之人们对健康的重视和结肠镜在体检中的推广,直肠癌早发现的比例在逐年提高。早期的直肠癌,特别是Tis分期肿瘤,可以在内镜下行黏膜剥离术(内镜下ESD术),无需外科手术,不但能保证良好的肛门功能,而且远期生存期也十分理想。这也许是直肠癌病人中最为幸运的人群。

不是每个人都会这么幸运,如果肿瘤分期到达T1期以上,就常需要外科手术治疗。外科手术和治疗理念近些年出现了诸多演变。

1.      手术方式的更新

20多年前,低位直肠癌多施行开腹+会阴联合直肠切除、乙状结肠造瘘术(即Miles手术),随着腹腔镜技术的进步对于低位、超低位直肠癌患者保肛的术式常见有如下几种:

(1) Dixon 手术(直肠癌经腹前切除术)  是最常用的低位直肠癌保肛术式,适用于肿瘤下缘距齿状线(直肠--肛管分界线)3 - 4 cm的直肠癌,术中需要使用腔镜下闭合器和管型吻合器,因为肿瘤距离肛缘位置相对较远,术后通过肛门功能训练,肛门控便能力也相对较好。

Dixon 手术(直肠癌经腹前切除术)

 (2) Parks 手术(结肠肛管吻合术)  由Parks 在1972 年提出,手术基本原理是腹腔镜组医生游离直肠至肛管上缘,会阴组医生经肛门途径切除齿状线以上的黏膜,并在肛管上缘处切断直肠。然后经肛门途径将结肠断端全层和齿状线(带有部分肛门括约肌组织)间断缝合,也称结肠肛管手工吻合。该手术因为吻合口位于肛门括约肌上,术后受肛门括约肌不自主的收缩导致吻合口生长条件欠稳定,术后吻合口漏的发生率较高,术中常规做近段肠管(末端回肠或横结肠)的预防性造口,进行大便暂时转流。

Parks 手术(结肠肛管吻合术)

(3) 经括约肌间手术(ISR)  1994 年Schiessel 等在Parks 手术的基础上,提出了直肠内括约肌切除,保留保留外括约肌的保肛术式。主要适用于肿瘤下缘距齿状线2-3 cm的直肠癌,且肛门外括约肌未受侵犯且肛门括约肌功能良好;T分期1-2期的早期肿瘤。

ISR手术又分完全经腹ISR手术和经腹经肛联合ISR手术。手术中,腹腔镜组手术大夫完成TME切除的游离后,继续游离肠管进入内外括约肌间沟之间。如果病人骨盆结构理想,可以通过腹腔途径使用腔镜下闭合器离断肠管,有望行完全腹腔镜下ISR术,并使用管型吻合器吻合肠管。如病人骨盆狭小或BMI过高,难以自腹腔途径离断肠管,则需要会阴组手术大夫自肛门途径切开肿瘤远端的肠管。然后经肛门途径手工完成结肠--肛管吻合。该术式由于通过切除直肠内括约肌进一步获得了“毫厘必争”远端切缘,相较Parks 手术,ISR 手术中肿瘤极限位置得以进一步降低。 

经括约肌间手术(ISR)

(4) 经肛直肠拖出切除吻合术  对于肿瘤体积较小的低位直肠癌,可以采取经肛直肠外翻拖出的切除方式,该手术方式不但解决了盆腔狭小、经腹腔操作困难的问题,而且能够精准的判定肿瘤的近切缘,确保切缘干净。且配合适当的技巧,将管型吻合器的钉砧通过肛门送入腹腔,有望避免腹壁切开,完成NOSES术式,将减轻病人术后疼痛,促进病人恢复。

经肛直肠拖出切除吻合术

2.      治疗理念的更新

低位直肠癌,现已经由传统的外科手术治疗转变为多学科综合治疗(MDT)的模式。对于早期直肠癌仍以手术治疗先行,视术后病理分期情况,再考虑是否需要化疗和放射治疗。但是对于术前分期 T3 和 N+可切除的直肠癌,目前推荐术前行新辅助放、化疗。对于T4期的患者或肿瘤局部晚期,无法根治性切除的直肠癌患者,必须先行放、化疗,其后再重新评估患者能否适合直肠癌根治术。

新辅助放化疗不但可以降低肿瘤的局部复发率,降低肿瘤远端切缘的阳性率。更可能会给病人带来的欣喜是新辅助放、化疗能使肿瘤组织坏死、退缩,肿瘤体积缩小,在肿瘤降期的同时,也促使一部分原本无法保肛的低位直肠癌患者得以保全肛门。

为低位直肠癌患者保住该保的肛门是结直肠外科大夫永恒的追求。但是是否适合保肛,需要非常专业的综合评估,需结合肿瘤的分期、患者的术前身体状况和意愿、医疗条件、括约肌松紧度、BMI指数、骨盆结构等诸多因素,需要医患彼此沟通和详尽分析。希望每一个低位直肠癌患者,都能在就医过程中,遇上一位合适的医生,通过一项适合自己的手术,在保证肿瘤根治彻底的情况下,拥有一个良好功能的肛门。

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席浩主任医师现任北京市顺义区医院普外二科科主任,管理胃肠外科和乳甲外科二个学组。主刀完成腹腔镜半肝切除、腹腔镜脾切除、腹腔镜胃癌根治(全腔镜下吻合)、腹腔镜结、直肠癌切除,腹腔镜超低位直肠癌保肛术,开腹及腹腔镜下胰十二指肠切除术。

中南大学湘雅医学院 研究生院 普外科 硕士研究生

首都医科大学在职博士研究生

2017年北京市道德模范人物评选,顺义区卫生系统推荐人物。

2018年获第一届医师节,院优秀医师奖。

2018-2020年连续三年获得单位“医德医风”评定优秀奖。

多次前往内蒙古、宁夏、河北等市县级医院演示和指导手术。

2015-2018年主持完成顺义区科委课题一项。

社会兼职 中国研究型医院学会智能医学专业委员会 委员、北京市整合医学学会委员。

核心期刊发表文章20余篇 。

国内知名手术视频平台《博鳌医学》上传主刀手术视频多部。