HIV感染孕产妇的规范化干预和治疗均是预防HIV母婴传播发生的重要环节，同时HIV感染女性科学选择避孕方法也是预防HIV母婴传播的重要措施。长效避孕节育方法由于高效且易于被患者接受，其有效应用对预防HIV母婴传播具有重要作用。

1 避孕服务是HIV 感染女性重要的生殖健康需求

1.1 女性HIV 感染疫情

UNAIDS《2020全球艾滋病防治进展报告》显示，截至2019年，全球有3 800万人感染HIV，新发感染者约170万，妇女和女童占约48％。在撒哈拉以南非洲，妇女和女童占所有新感染HIV的59％。每周大约有5 500名15~24岁的年轻女性感染HIV，而在撒哈拉以南非洲地区，年龄在15~19岁的青少年中，有50%的新感染者是女性；15~24岁的女性感染HIV的风险是男性的两倍［1］。在中国，2016年15 岁以上新发现的女性HIV 感染者人数比2010 年增加了57.78%［2］。

1.2 HIV 感染女性避孕现状和需求

研究表明，有避孕需求的女性如果使用现代避孕方法，意外怀孕的发生率将会下降71％［3］。据估计，截至2012年，约2.22亿发展中国家的女性对现代避孕方法的需求未得到满足［4］。UNAIDS一项报告指出，在全球22个优先关注的国家中，17个国家超过20％的已婚妇女有避孕需求却未采取避孕措施。其中6个国家，13%~21％的HIV感染女性知道自己的感染状况，但其避孕需求未得到满足［5］。而HIV肆虐的撒哈拉以南地区避孕率为全球最低［6］。随着ART在全球的有效开展，HIV感染妇女的寿命延长，生活质量得到提高［1］，其生殖健康需求相应增加。但HIV感染女性依然面临着非意愿妊娠及导致的人工流产和母婴传播发生的风险。

1.3 避免非意愿妊娠是降低HIV 母婴传播的重要措施

由于避孕知识缺乏或未采取适宜的避孕方法，HIV感染女性面临非意愿妊娠的风险。马拉维一项对634名产后妇女（包括HIV感染和非感染妇女）进行调查，发现HIV感染妇女更有可能报告她们最近一次怀孕是意外怀孕（49%对37%）［7］。HIV感染女性发生非意愿妊娠对其自身和所生育儿童的健康均造成威胁。据估计，全球每年有700 000名感染HIV的婴儿出生［8］。医务人员通过提供充分咨询，帮助HIV感染育龄妇女知情选择妊娠意向，采取安全有效的避孕措施不仅可以避免非意愿妊娠及终止妊娠带来的不良后果，还可降低艾滋病母婴传播的风险。

1.4 HIV 感染女性获得全面的避孕服务面临挑战

不同国家的调查一致显示HIV咨询提供者对HIV特异性避孕指南了解水平较低［7,9］。我国艾滋病高流行地区针对HIV感染育龄妇女的避孕咨询指导服务尚未有效开展，医务人员的服务能力也有待提高，医务人员对避孕相关知识不了解或了解很少；日常工作中主要关注服药和检测情况，对避孕咨询指导服务涉及不足；避孕措施多强调安全套，对其他避孕方法的提及较少［10］。乌干达的一项研究表明HIV感染阳性的个人和夫妇在进行HIV检测和纳入治疗时，专家未能就避孕措施的选择进行系统指导［11］。

2 HIV 感染女性避孕方法选择原则

HIV感染女性可能有HIV阳性的配偶或性伴侣，由于每次性生活可能使之重复感染或感染其他HIV亚型、感染其他性传播疾病，且无保护性生活对其配偶或性伴侣同样具有危险性［12］，因此，HIV感染女性避孕方法的选择需关注三个问题。一是预防HIV及其他性传播疾病的传播；二是需要达到理想的避孕效果且易于长期接受的方法；三是在避孕方法的使用中不影响艾滋病病程的发展和治疗。在众多的避孕方法中，安全套是唯一可预防HIV等性传播疾病的避孕方法。WHO认为正确持久的使用安全套是预防HIV传播最有效的方法［13］，印度的一项调查指出，影响HIV感染女性及性伴不使用男用安全套的原因来自个人和社会因素，包括性伴侣为HIV阳性的妇女认为没必要使用安全套、性交不适、缺少自我保护意识以及医务人员未能提供正确的咨询指导等［14］。安全套避孕失败率约为15%，因此WHO推荐除了使用安全套之外，还需要建议患者使用更有效的处方避孕方法［15］。特别是对于HIV感染者，医务人员必须超越安全套推广，强调使

用安全套以及使用处方避孕的双重避孕方法，达到预防艾滋病和性传播疾病感染及预防非意愿妊娠的作用。获得各种避孕方法和持续的避孕咨询服务是改善HIV感染妇女非意愿妊娠和减少HIV母婴传播的重要组成部分［16］。

3 长效避孕节育措施在HIV 感染女性中的应用

目前，在正常女性中可供选择的避孕方法有屏障避孕、激素避孕（HC）、宫内节育器（IUD）、节育术等。长效避孕方法包括宫内节育器、皮下埋植剂、长效避孕注射剂及节育手术。除节育手术外，其余三种长效避孕方法属长效可逆避孕方法（Long Acting Ｒeversible Contraceptive，LARC：指不需要每个月管理并停用后很快恢复生育能力的避孕方法）。LARC具有较高的有效性、安全性，而且相对来说，价格低廉，其成本效益高的特点。目前，我国LARC仍占主导优势［17］。尽管过去20 年来全球LARC 的使用有所增加，但LARC 在HIV感染妇女中未充分利用［18］。艾滋病妇女多中心研究机构（Women’s Interagency HIV Study，WIHS）研究发现，从1998年至2010年间，与HIV感染女性相比，LARC在未感染HIV妇女中的使用量大大增加，而HIV感染女性更依赖于无处方避孕方法（安全套）或女性绝育手术［19］。

3.1 宫内节育器具宫内避孕器具（Intrauterine Contraception，IUC）是一种安全、有效、简便、经济、可逆的避孕工具，包括含铜宫内节育器（IUD）如TCu-220、TCu-380A、MLCu-375等和含铜含药IUD，如宫型含铜含药IUD、元宫型含铜含药IUD及活性γ-IUD等以及孕激素宫内缓释系统（IUS）如LNGIUS（曼月乐）等。WHO建议，未经治疗的艾滋病患者不能放置宫内节育器，反之，如果HIV感染（尚未成为艾滋病患者），或者艾滋病患者经过了有效治疗，可以放置宫内节育器［13］。

3.2 皮下埋植避孕剂

皮下埋植避孕剂是将孕激素与塑胶或硅橡胶等缓释材料制成胶囊或小棒，植入皮下后缓慢、恒定地释放药物入血而发挥长期避孕的作用［20］。国内外已上市的皮下埋植剂中所含的孕激素主要是左炔诺孕酮与依托

孕烯两种。皮下埋植剂广泛用于HIV肆虐的撒哈拉以南非洲地区［30］，其安全性和有效性不断被证实2016年WHO指出，使用EFV或NVP的抗病毒治疗方案的女性可以“普遍使用”皮下埋植避孕剂，因为避孕的益处通常超过风险。而基于目前的药代动力学研究及考虑药物之间相互作用影响，咨询服务提供者应仔细询问患者的抗病毒治疗方案并充分知情同意，权衡利弊后选择使用［13］。

3.3 避孕注射剂

避孕注射剂是指避孕制剂经皮下或肌内注射进入人体，药物持续缓慢地释放在体内有效浓度以达到

避孕效果。根据药物的成分可分为雌孕激素复方制剂和单纯孕激素制剂，为长效可逆避孕方法。单纯孕激素避孕制剂其成分为醋酸甲羟孕酮（DMPA）或庚炔诺酮［20］。HADDAD 等［21］发现DMPA所导致的经期出血量增加是HIV感染女性使用DMPA依从性降低的原因之一，与皮下埋植剂相比，DMPA的避孕失败率更高，且因注射时间间隔较短（如一个月一次），患者依从性降低。因此，建议根据患者个体情况（如是否存在贫血、月经量增多、随访难易程度及个人偏好等因素）选择使用。

3.4 女性绝育手术绝育术为长效永久避孕方法。

绝育术用于HIV感染身体良好的妇女无任何危险证据［13］美国的一项研究显示32％的HIV感染妇女表示后悔绝育，其中<30岁的女性占35％，≥30岁则占14％。据报道，由于HIV感染状况影响了大多数参与者接受绝育手术的决定，因此这一群体的后悔可能源于ART和技术选择的出现减少了HIV的传播风险和改善了其整体健康状况［22］。此外，年轻的HIV感染女性有生育愿望。基于这些原因，绝育术不适用于年轻未生育的HIV感染女性。而对于艾滋病期患者可能不能耐受手术，绝育术也同样不适用。

4 结语

上述长效避孕方法分别有其优缺点，但现有研究结果尚不能证明这些避孕方法会对HIV感染女性产生不利影响，所有避孕方法均可继续作为HIV感染女性计划生育服务指导的选择，卫生保健提供者应向妇女提供有关与ART药物联合使用的避孕药具总体安全性的咨询，结合女性自身情况，提供广泛的避孕选择，以避免潜在的药物相互作用。此外，调查发现医疗服务提供者对HIV感染者特异性避孕指南的了解程度和放置皮下埋植避孕剂能力较低，增加跨学科合作和培训可能有助于提高HIV感染妇女获得高效避孕的可能性［18］。(文/曾琴 四川省妇幼保健院)

参考文献

［1］ UNAIDS. Global HIV & AIDS statistics-2020 fact sheet［R/OL］.（2020-12-01）［2021-02-01］. https：//www. unaids. org/en/resources/fact-sheet.

［2］ UNAIDS.THE GAP REPORT［R/OL］.（2014-07-16）［2021-02-01］. https：//www. unaids. org/en/resources/documents/2014/20140716_UNAIDS_gap_report.

［3］ 陈方方，郭巍，秦倩倩，等. 我国2010－2016 年新发现15 岁及以上女性艾滋病病毒感染者及艾滋病患者的时空分布特征J］. 中华流行病学杂志，2018，39（6）：739-744. DOI：10.3760/cma.j.issn.0254-6450.2018.06.009.

［4］ SINGH S，DARROCH JE. Adding it up：Costs and benefits ofcontraceptive services. Estimates for 2012 ［R/OL］.（2012-06-26）［2021-02-01］. https：//www. guttmacher. org/sites/default/

files/report_pdf/aiu-2012-estimates_0.pdf.

［5］ UNAIDS. Together we will end AIDS［R/OL］.（2012-07-17）［2021-02-01］. http：//files. unaids.org/en/media/unaids/contentassets/documents/epidemiology/2012/JC2296_UNAIDS_TogetherReport_2012_en.pdf.

［6］ GRABBE K， STEPHENSON R， VWALIKA B， et al. Knowledge，use，and concerns about contraceptive methods among sero-discordant couples in Rwanda and Zambia ［J］. J Womens Health（Larchmt），2009，18（9）：1449-1456. DOI：10.1089/jwh.2008.1160.

［7］ O'SHEA MS，ROSENBERG NE，HOSSEINIPOUR MC，et al. Effect of HIV status on fertility desire and knowledge of long actingreversible contraception of postpartum Malawian women［J］. AIDS Care， 2015， 27（4）： 489-498. DOI：10.1080/09540121.2014.972323.

［8］ UNAIDS. How are babies becoming infected with HIV in Africa［R/OL］.（2020-02-11）［2021-02-01］. https：//www. unaids. org/en/resources/presscentre/featurestories/2020/february/20200211_

babies-becoming-infected-with-hiv-in-africa.

［9］ TEODORO N， FU AN， OHLY NT， et al. Long-acting reversible contraception knowledge，attitudes and use among HIV-infected and -uninfected women and their providers ［J］.Contraception， 2019， 100 （4） ： 269-274. DOI：10.1016/j.contraception.2019.06.005.

［10］ 温莹，乔亚萍，苏穗青，等. 我国部分地区HIV感染育龄妇女避孕咨询指导服务能力及开展现状［J］. 中国艾滋病性病，2015，21（5）：381-384. DOI：10.13419/j.cnki.aids.2015.05.09.

［11］ JHANGRI GS，HEYS J，ALIBHAI A，et al. Unmet need for effective family planning in HIV-infected individuals：results from a survey in rural Uganda［J］. J Fam Plann Reprod Health Care，2012，38（1）：23-29. DOI：10.1136/jfprhc-2011-0108.

［12］ KHAN SI，HUDSON-RODD N，SAGGERS S，et al. Safer sex or pleasurable sex? Rethinking condom use in the AIDS era［J］.Sex Health，2004，1（4）：217. DOI：10.1071/sh04009.

［13］ World Health Organization. Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use［Z］. 5th ed. 2015. PMID：26447268.

［14］ CHAKRAPANI V，NEWMAN PA，SHUNMUGAM M，et al. Preva lence and contexts of inconsistent condom use among heterosexual men and women living with HIV in India implications for prevention ［J］. AIDS Patient Care STDS，2010，24（1）：49-58. DOI：10.1089/apc.2009.0214.

［15］ 耿玉田，主编．避孕方法知情选择咨询服务台式指南［M］．北京：中国青年出版社，2009.

［16］ BENGTSON A，KWOK C，SALATA RA，et al. Hormonal contraceptive use and discontinuation among HIV-infected women in Uganda and Zimbabwe［J］. J Acquir Immune Defic Syndr，2013，63（4）：506-513. DOI：10.1097/QAI.0b013e318293 df9e.

［17］ 邹艳辉，刘鸿雁，王晖. 新时期避孕模式的演变（2010—2016）［J］. 人口研究，2018，42（5）：3-16.

［18］ HADDAD LB，MONSOUR M，TEPPER NK，et al. Trends in contraceptive use according to HIV status among privately insured women in the United States［J］. Am J Obstet Gynecol，2017，217（6）：676. e1-676676. e11. DOI：10.1016/j. ajog.2017.08.006.

［19］ SUN MY， PEIPERT JF， ZHAO QH， et al. Trends in contraceptive use among women with human immunodeficiency virus［J］. Obstet Gynecol，2012，120（4）：783-790. DOI：10. 1097/AOG.0b013e318269c8bb.

［20］ 顾向应，张艺珊，吴尚纯. 长效可逆避孕方法的新进展［J］. 中国计划生育学杂志，2019，27（5）：548-551. DOI：10.3969/j.issn.1004-8189.2019.05.001.

［21］ HADDAD LB， CWIAK C， JAMIESON DJ， et al.Contraceptive adherence among HIV-infected women in Malawi：a randomized controlled trial of the copper intrauterine device and depot medroxyprogesterone acetate ［J］.Contraception， 2013， 88 （6） ： 737-743. DOI：10.1016/j. contraception.2013.08.006.

［22］ RAZIANO VT，SMOOTS AN，HADDAD LB，et al. Factors associated with sterilization among HIV-positive US women in an urban outpatient clinic［J］. AIDS Care，2017，29（5）：612-617. DOI：10.1080/09540121.2016.1255710.